מרכז קהילתי-מתנ"ס אבן יהודה

דף זה מאובטח בהצפנת SSL 2048bit. המידע אודות הפעולה מוצפן בהתאם להנחיות תקן PCI הבינלאומי.

מרוץ אבן יהודה ה-12

ההרשמה הסתיימה !

ניפגש במרוץ

קופון

סכום לתשלום 80.00 ₪

דואר אלקטרוני *

לכבוד *

מלאו את פרטי המשתתף במרוץ

כיתה

שם פרטי*

שם משפחה*

בחר מין*

שנת לידה*

טלפון/נייד*

כתובת*

מייל*

מידת חולצה*

מועדון

תשלום בכרטיס אשראי

פרטי כרטיס אשראי

שם בעל/ת הכרטיס *

מספר הכרטיס *

תוקף הכרטיס *

3 ספרות בגב הכרטיס *

ת.ז. בעל/ת כרטיס *

קראתי ואישרתי את התקנון

הנני מצהיר/ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי נכונים ומצבי הגופני והנפשי נבדק ואושר בטרם השתתפותי במרוץ בידי רופא מוסמך ולא נמצא כל ממצא חריג. ידוע לי כי הוועדה המארגנת של האירוע, הגוף המארח, הגוף המארגן, המארגן בפועל ונותני החסויות לא ישאו בכל אחריות לנזק.