חסדי ינון

סה"כ תרומה 0.00 ₪

שם פרטי + שם משפחה:*

כתובת*

נייד:*

עבור מה התרומה: (לדוג' עבור פדיון, וכדו')*

פירוט שם הפדיון: (שם פרטי מלא ושם האם )

פירוט הבקשה לפדיון. (לדוג' רפו"ש, זיווג, וכדו')

פירוט הבקשה לפדיון: (המשך)

שם בעל/ת הכרטיס *

דואר אלקטרוני*

טלפון נייד*

מספר הכרטיס *

תוקף הכרטיס *

3 ספרות בגב הכרטיס *

ת.ז. בעל/ת כרטיס *

קראתי ואישרתי את התקנון