מפעלי קיץ בע"מ

בחר מחזור קייטנה*

שם משפחה*

שם ילד/ה*

LAST NAME*

מין הילד/ה*

מעוניין/ת להיות בקבוצה שם החבר/ה

בסיום פעילות הקיטנה,Campvista/בירידה מהסעה בנך/בתך*

בני/בתי יודע/ת לשחות ?*

שירות הסעות חברה חיצונית

הצהרת בריאות בזאת כי*

פרוט מגבלה בריאותית/אלרגיה

בננו/בתנו צורך/ת,נוטל/ת תרופה באופן שותף/קבוע

הערות

איך הגעת/ה לקייטנה?*

שם וועד/ארגון

מספר תעודת זהות / מספר עובד